Intake Form | Care Eviction Consul

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Full name/ Nombre completo

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Year

Case number/ Número de caso

Email address/ Correo electrónico

Do you have any dependents? If so, what is the initial(s) and age(s) if a minor? If over 18, then what is the first name, last name and age? Please tell me the relationship for each dependent(s).

¿Tiene algún dependiente? Si es así, ¿cuál es la inicial y la edad si es menor de edad? Si tiene más de 18 años, ¿cuál es el nombre, apellido y edad? Por favor, indique la relación de cada dependiente.

Do you receive SNAP benefits? If so, how much?/ ¿Recibes beneficios de SNAP? Si es así, ¿cuánto?

Do you receive Medicaid or Medicare?/ ¿Recibe Medicaid o Medicare?

Do you receive SSI or Disability? If so, which one and how much?/ ¿Recibes SSI o discapacidad? Si es así, ¿cuál y cuánto?

Are you currently employed? If so, what is the name of the company that you work for, what is your job title, and what is your net pay after taxes and deductions? It is ok if you do not make the same amount that you did when you first moved in.

¿Está actualmente empleado? Si es así, ¿cuál es el nombre de la empresa para la que trabaja, cuál es su puesto y cuál es su salario neto después de impuestos y deducciones? Está bien si no gana la misma cantidad que cuando se mudó por primera vez.

Do you receive child support? If so, how much?/ ¿Recibes manutención infantil? Si es así, ¿cuánto?

Do you receive any other source of income? If so, how and how much?/ ¿Recibe alguna otra fuente de ingresos? En caso afirmativo, ¿cómo y cuánto?

Who do you bank with?/ ¿Con quién tienes tu cuenta bancaria?

If yes, how much is in your current bank account?/ Si es así, ¿cuánto tienes en tu cuenta bancaria actual?

Do you own or finance a vehicle? If yes, what is your monthly payment amount? Also include the year, make and model of your vehicle.

¿Posee o financia un vehículo? Si es así, ¿cuál es el monto de su pago mensual? También incluya el año, la marca y el modelo de su vehículo.

Do you know the current value of your vehicle?/ ¿Conoces el valor actual de tu vehículo?

How much is your base rent?/ ¿Cuánto es su alquiler base?

How much do you spend on groceries, house hold cleaning supplies, eating out, and personal hygiene monthly?

¿Cuánto gastas mensualmente en comestibles, productos de limpieza del hogar, comer fuera y en higiene personal?

If you live in a house- what is the cost of light, water, gas, phone, internet, cable, and wifi?

Si vives en una casa- ¿cuál es el costo de la luz, el agua, el gas, el teléfono, el internet, el cable y el wifi?

If you live in a apartment- what is the cost of light, phone, internet, cable, and wifi?

Si vives en un apartamento- ¿cuánto cuesta la luz, el teléfono, internet, cable y wifi?

Do you wash clothes at home or at a public washateria?/ ¿Lavas la ropa en casa o en una lavandería pública?

If you wash clothes at a public washateria, how much do you spend monthly?/ Si lavas la ropa en una lavandería pública, ¿cuánto gastas al mes?

Do you pay for any prescribed medications? Dental cost like braces?/ ¿Pagas por algún medicamento recetado? ¿Costos dentales como los de los aparatos?

Do you pay for life or health insurance? If so, how much?/ ¿Pagas por seguro de vida o de salud? Si es así, ¿cuánto?

Do you pay for auto insurance? If so, how much?/ ¿Pagas por el seguro de auto? Si es así, ¿cuánto?

Do you pay for renter's insurance? If so, how much?/ ¿Pagas por el seguro de inquilino? Si es así, ¿cuánto?

Do you pay for for school or tuition cost? If so, how much?/ ¿Pagas por la escuela o por la matrícula? Si es así, ¿cuánto?

How much do you spend on gas for the vehicle(s) monthly?/ ¿Cuánto gastas en gasolina para el/los vehículo(s) mensualmente?

What is the reason for your financial situation?/ ¿Cuál es la razón de tu situación financiera?

Do you have any questions? If so, what are your questions? You can also text our main line for a quick response at (713)364-6895

¿Tienes alguna pregunta? Si es así, ¿cuáles son tus preguntas? También puedes enviar un mensaje de texto a nuestra línea principal para una respuesta rápida al (713) 364-6895